胆道外科

「胆道」とは胆汁の通り道であり、肝臓で作られた胆汁を十二指腸まで運ぶ「道」です。胆道は肝臓の中から始まり、いくつもの枝が合流して最終的に一本の「胆管」になって肝臓を出ます。肝臓を出た胆管は膵臓の中を通って、最後は十二指腸乳頭部というところに開口して終わります(図)。途中に「胆嚢」という袋があり、食事をしていない間はここに胆汁を蓄えておき、食事と共に胆嚢が収縮して蓄えておいた胆汁を排出します。胆管と胆嚢を併せて「胆道」と言います(図、緑)

胆道の病気


我々外科が扱う胆道の主な病気には
I. 胆道がん
II.結石 があります

I. 胆道がん


a. どんな病気か?

胆道がんは胆道のあらゆる部位に発生します。発生部位によって肝内胆管癌、肝門部胆管癌、中部胆管癌、下部胆管癌などと命名します(図)。部位によって症状の出かたが異なります。肝門部や中部、下部に発生するとがんが小さくても早期に胆管を閉塞し、「黄疸(おうだん)」(白目や皮膚が黄色くなる)という症状が出現します。それほど頻度の高いがんではありませんが、難治性のがんです。

b. 治療法は?

手術で取り切ることがほぼ唯一の根治的な治療です。手術が出来ない場合、化学療法や放射線治療などの治療法がありますが、がんが完全に治ることはあまり期待できません。

c. 手術法

手術法はがんの出来た部位に応じて異なります。肝内胆管がんであれば肝臓を切除する肝切除術が、肝門部胆管がんであれば肝臓に加えて肝外胆管を切除する肝切除+胆管切除が、中下部胆管がんであれば肝外胆管を膵頭部および十二指腸と共に切除する膵頭十二指腸切除術が選択されます(図)。胆管がんはリンパ節に転移をしやすいため、いずれの場合も周囲のリンパ節をいっしょに切除する「リンパ節郭清」を併せて行います。胆嚢がんの場合、早期であれば胆嚢を切除するだけですが、進行癌になると肝臓の一部を切除する、リンパ節郭清を併施する、肝外胆管を切除する、などが必要となります。

d. 当院における胆道がん治療の特徴

胆道がん、中でも肝門部胆管がんは人間の体の中でも最も複雑に血管が走行している部位の手術となります。がんは小さくても容易に近くの重要な血管に浸潤するため、これを綺麗に取り切るためには肝臓の半分以上を切除しなくてはなりません。時には血管ごと切除し、血管をつなぐ(再建)処置を要する事もあります。当科では豊富な生体肝移植術の経験を有しており、これらの「血管をつなぐ」処置を大変得意としています。
複雑な肝門部の血管走行を手術前にしっかりと把握するために患者さん各々のCTデータから3次元画像を作成し、根治的切除が可能かどうかの判断や、手術計画の作成に役立てています(図)。がんの拡がり具合の診断や、手術が不可能な場合の治療法の選択などは消化器内科や腫瘍内科、放射線科の協力が不可欠であり、当院では週一回これら診療科が定期的に集まってディスカッションをする「胆道ユニット」を開催し、全ての胆道がんの患者さんを一緒に検討しています。

e. 肝門部胆管がんに対する生体部分肝移植術の臨床試験

当科では当院や他院で切除不能と診断された肝門部胆管がんに対する生体肝移植の臨床研究を開始致しました。肝門部胆管がんはしばしば局所的な要因(がんの進展範囲が広範囲すぎたり、血管に浸潤していたりする場合)や残肝体積、機能不足により切除不能と判断されることがあります。このような方は生体肝移植により切除が可能となるチャンスがあります。詳しくはこちらをご覧下さい。

II. 結石


結石(石)は胆道内のどこにでも発生します。胆嚢に発生すれば胆嚢結石症、胆管に発生すれば胆管結石症、肝内胆管に発生すれば肝内結石症といいます。

a. 胆嚢結石症

最も多いのは胆嚢に結石を生じる胆嚢結石症です。胆嚢結石は無症状で検査で偶然見つかることもありますが、ときに胆石発作と呼ばれる腹痛を生じたり、胆嚢に炎症を引き起こしたり(急性胆嚢炎)することがあります。また、胆嚢結石が胆管内に転がり落ちて胆管結石となることもあります。
これまで無症状でたまたま検査でみつかった胆嚢結石は原則として手術は行わずに経過観察をします。これまで無症状で経過していたものが将来的に症状を起こす確率はそれほど高くないと言われているためです。しかし胆嚢炎を発症した場合に治療がハイリスクであるような方(血液を固まりにくくする薬をのんでいたり、これから抗がん剤治療を行うような場合)には相談の上予め治療を行う事があります。
一度でも胆嚢結石による症状(胆石発作、胆嚢炎、総胆管への落下)があった場合には、原則として手術(胆嚢摘出術)をお勧めします。胆嚢摘出術は今ではほとんどが腹腔鏡下の手術(小さな傷で手術を行う)で行いますが、高度の胆嚢炎の方は最初から開腹手術で行ったり、手術の途中で開腹手術に切り替えたりすることがあります。

b. 胆管結石症

胆嚢結石が胆管に落ちてきて胆管結石となる場合と、胆管自体に結石が生じる(原発性胆管結石)場合とがあります。両者を厳密に区別することは困難ですが、胆嚢摘出後に生じた場合は原発性胆管結石と言う事が出来ます。胆嚢結石の場合と異なり無症状のまま経過することは少なく、遅かれ早かれ胆管閉塞に伴う黄疸や胆管炎、腹痛といった重篤な症状を起こすことが多いため、治療を勧める事が多いです。
治療は内視鏡的に十二指腸の乳頭を切開し、結石を取り出すのを第一選択とします。内視鏡的な処置が不成功に終わった場合には手術治療を考慮します。胆管を切開して結石を取り出し胆管を縫合します。繰り返す原発性胆管結石の場合には胆管ごと切除し、残った胆管を小腸とつなぐ(胆道再建)手術をすることもあります。

c. 肝内結石症

無症状の場合、胆管の狭窄などがんを疑わせる所見が無ければ経過観察が原則である。胆管狭窄その他、がんの存在を疑わせる所見がある場合や、有症状(胆管炎による発熱など)の場合、治療適応である。がんの存在が疑われれば肝切除を行うのを原則とする。有症状であるががんの疑いが低い場合、内視鏡的、あるいは経皮的な結石の除去を試みる。